Questionnaire de dépistage nutritionnel


Dans le cours d'une semaine habituelle d'alimentation, avez vous :
(Cochez la case correspondante à votre situation)
Question Non 1 Fois 2 Fois 3 Fois + de 3
Sauté un repas (déjeuner ou dîner)
Sauté le petit déjeuner
Consommé exclusivement des céréales au petit déjeuner
Consommé que du pain, biscotte, croissant (+ beurre, miel ou confiture au petit déjeuner
Consommé des protéines animales (fromages, œuf, jambon, yaourts… au petit déjeuner).
Bu de un à deux cafés par jour
Bu plus de deux tasses de thé par jour
Consommé une portion d'au moins 150 grammes de viande/jour
Consommé deux fruits dans le cours d'une journée
Consommé plus de 3 légumes verts différents/jour
Consommé une portion d'au moins 150 grammes de poisson
Consommé un soda ou boisson sucrée dans une journéé (ou plus)
Consommé du poisson gras (sardine, thon, maquereau, saumon…)
Consommé au moins une cuillère à soupe d'huile d'olive/jour
Mangé une portion de fromage gras/jour (gruyere, camembert, bleu…)
Consommé plus de deux verres de vin par repas
Consommé un apéritif dans le cours d'une journée
Consommé une à deux bières dans le cours d'une journée
Consommé 20 à 30 grammes de beurre par jour
Consommé un plat de charcuterie
Consommé une pâtisserie
Fumé plus de trois cigarettes par jour
Fait au moins 20 minutes d'exercice intensif (vélo, course, fitness)
Consommé un minimum de 1litre a un litre et demi d'eau par jour