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Conseils nutritionnels

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Un peu plus sur vous
Lieu de naissance * :
Année de naissance * :
Taille (en cm) * :
Tour de taille (au nombril et en cm) * :
Tour de hanches (en cm) * :
Poids (en kilos) * :
Sexe * :
Habitat * :
Pays visités
Europe  :
Afrique  :
Afrique du nord, moyen orient  :
Asie  :
Amérique du nord  :
Amérique du sud  :
Autres  :
Votre type d'activités
Sédentaires  :
Marche (plus d’une heure par jour au moins 4 fois/semaine)  :
Jardinage, bricolage  :
Vous faites du sport  :
Votre type de sport
En salle toujours  :
En plein air  :
Violent (boxe, tennis, squash, karaté...)  :
Endurance (cardiotraining, step, rameur, vélo en salle...)  :
Gymnastique, musculation, natation  :
Vélo sur route, VTT, régulièrement  :
Course, jogging, plus de deux fois par semaine  :
Randonnée montagne plus de deux fois par mois  :
Ski, ski nautique, plus de deux semaines par an  :
Cigarettes, alcool, médicaments
Vous fumez moins de cinq cigarettes ou équivalent par jour  :
Vous fumez entre cinq et vingt cigarettes  :
Vous fumez plus de vingt cigarettes  :
Gros fumeur, vous avez arrêté depuis moins de dix ans  :
Vous ne fumez pas, mais vivez dans une atmosphère enfumée  :
Vous buvez plus de deux verres de vin par jour  :
Vous buvez plus d’une bouteille de vin (75 cl) ou équivalent par jour  :
Vous buvez plus de deux apéritifs par semaine  :
Vous avez recours régulièrement à des tranquillisants, anxiolytiques, sédatifs,somnifères...  :
Vous prenez des médicaments  :
Si régulièrement, lesquels ?  :
Habitudes alimentaires
Trois repas par jour  :
Pas de petit déjeuner  :
Végétarien sans viande ni poisson  :
Végétarien sans viande mais avec poisson et/ou oeufs  :
Végétalien pas de viande, ni poisson, ni oeufs  :
Beurre plus de 15 grammes par jour (une petite plaquette)  :
Margarine  :
Lesquelles ?  :
Huile d’olive plus d’une cuillère à soupe par jour  :
Autres huiles (lesquelles et quantité)  :
Petit déjeuner
Pain, croissants, biscottes, brioches, pain au chocolat, beurre, confiture, miel (préciser en fin de questionnaire)  :
Jus de fruit  :
Fruits secs (amandes, noisettes, raisins secs..., préciser en fin de questionnaire)  :
Céréales, type pétale de maîs ou flocons d’avoine seuls  :
Céréales, müeslis, au lait ou yaourt, ou fromage blanc  :
Jambon, bacon, charcuterie  :
Œufs, à la coque, brouillés, au plat, en omelette (préciser à la fin du questionnaire et indiquer la quantité  :
Fromage sec, fromage blanc, écrémé, demi-écrémé, entier (préciser en fin de que  :
Autres ? (préciser en fin de questionnaire)  :
Café, thé, chocolat (préciser en fin de questionnaire)  :
Lait entier, demi-écrémé, écrémé (préciser en fin de questionnaire)  :
Déjeuner
Crudités, salades, régulièrement  :
Pain régulièrement (préciser pain blanc, complet, semi-complet)  :
Charcuteries régulièrement (préciser charcuterie cuite ou crue)  :
Viande plus de quatre fois par semaine (préciser vos préférence)  :
Poisson plus de deux fois par semaine (préciser vos préférences)  :
Poisson gras (thon, saumon, hareng, morue, sardine..) plus de 2 fois/semaine  :
Légumes verts variés plus de 3 fois par semaine  :
Légumineuses (lentilles, haricots, fèves, pois, soja grain...)  :
Riz, pâtes ordinaires plus de 2 fois par semaine  :
Céréales complètes plus de 2 fois par semaine  :
Association de céréales et de légumineuses plus de 2 fois par semaine  :
Pommes de terre non frites, féculents plus de trois fois/semaine  :
Fritures, frites, pommes de terre sautées plus d'une fois/semaine  :
Fromages secs ou blancs, ou yaourts régulièrement  :
Sucreries, pâtisseries, plus de deux fois par semaine  :
Fruits plus de cinq fois par semaine  :
Grignotage entre les repas
Biscuits  :
Chocolats  :
Laitages  :
Snacks  :
Fruits, jus de fruits  :
Dîner
Comme le midi  :
Soupe régulièrement au moins six mois de l’année  :
Soupe (Préciser quelle sorte, fréquence par semaine et périodes de l’année)  :
Pain régulièrement  :
Charcuteries régulièrement  :
Crudités, salades, régulièrement  :
Viande plus de quatre fois par semaine (préciser vos préférences)  :
Poisson plus de deux fois par semaine (préciser vos préférences)  :
Poisson gras (thon, saumon, hareng, morue, sardine..) plus de 2 fois/semaine  :
Légumineuses (lentilles, haricots, fèves, pois, soja grain...)  :
Association de céréales et de légumineuses plus de 2 fois/semaine  :
Légumes verts variés plus de 3 fois/semaine  :
Riz, pâtes ordinaires plus de 2 fois/semaine  :
Céréales complètes plus de 2 fois/semaine  :
Pommes de terre non frites, féculents plus de trois fois/semaine  :
Fritures, frites, pommes de terre sautées  :
Fromages secs ou blancs, ou yaourts régulièrement  :
Sucreries, pâtisseries, plus de deux fois par semaine  :
Fruits plus de cinq fois par semaine  :
Boissons
Consommation réguliere de boissons gazeuses non sucrées  :
Consommation régulière de boissons sucrées (sodas, jus de fruit...)  :
Suppléments nutritionnels
Vous prenez des suppléments nutritionnels  :
Dont des vitamines  :OuiNon
Si oui, lesquelles ?  :
Dont des minéraux ou oligo-éléments  :OuiNon
Si oui, lesquels ?  :
Dont des acides aminés  :OuiNon
Si oui, lesquels ?  :
Dont des plantes  :OuiNon
Si oui, lesquelles ?  :
Autres suppléments  :OuiNon
Si oui, lesquels ?  :
Vous faites ce bilan
Pour une amélioration de votre forme  :
Pour une fatigabilité chronique (selon vous)  :
Pour prévenir le vieillissement et ses symptômes  :
Pour une prévention d'un risque particulier car vous êtes soigné(e) ou suivi(e) ou avez été su  :
Affection cardiovasculaire
Hypertension artérielle et/ou antécédents cardiaques  :
Autres  :
Problèmes de poids
Excès de poids (selon vous)  :
Difficultés à prendre du poids  :
Troubles veineux
Varices  :
Jambes lourdes et/ou douloureuses  :
Affection articulaire, rhumatismes
Aiguë  :
Chronique  :
Affection dermatologique
Eczémas  :
Urticaires, allergies  :
Acné  :
Psoriasis  :
Allergie
Saisonnière  :
Permanente  :
Cutanée  :
Respiratoire  :
Digestive (préciser en fin de questionnaire si vous pouvez)  :
Diabète
Diabète maigre  :
Diabète gras  :
Hypoglicémie  :
Hypoglycémies chroniques  :
Cholestérol
Cholestérol élevé  :
Triglycéride
Triglycérides élevées  :
Infection
Chronique  :
Bactérie (Strepto, staphylo...)  :
Champignon  :
Virus  :
Sinusite  :
Hépatite  :
Zona, Herpès  :
Affection tumorale
Chronique  :
En poussée  :
Guérie ou en rémission complète  :
Traitée par chimiothérapie  :
Traitée par radiothérapie  :
Affection psychique ou psychologique
Anxiétés, angoisses  :
Diminution de la mémoire et/ou de la concentration  :
Agressivité, nervosité  :
Dépression  :
Perte de désir d'entreprendre  :
Tristesse, idées noires  :
Hypersensibilité affective  :
Irritabilité  :
Troubles de la sexualité
Impuissance, manque de désir  :
Désirs, mais difficultés d'érection  :
Rapports douloureux  :
Sécheresse vaginale  :
Insomnies
Insomnies de début de nuit  :
Insomnies de milieu ou fin de nuit  :
Calculs rénaux
Calculs rénaux  :
Cystites
Cystites chroniques  :
Troubles prostatiques
Troubles prostatiques bénins  :
Affections respiratoires
Asthme  :
Bronchite chronique  :
Rhinopharyngites à répétition  :
Angines à répétition  :
Sinusites à répétition  :
Affections gynécologiques
Troubles des règles - durée  :
Troubles des règles - absence  :
Troubles des règles - hémorragie  :
Troubles des règles - douloureuses  :
Syndrome prémenstruel  :
Mastose  :
Fibromes mammaires  :
Kystes ovariens chroniques  :
Fibromes utérins  :
Affections digestives
Colites, inflammations de l'intestin  :
Constipation chronique  :
Diarrhée chronique  :
Alternance constipation/diarrhée  :
Gaz, ballonnements importants  :
Reflux gastriques, hyperacidité de l'estomac  :
Calculs vesiculaires, colites hépathiques  :
Suicides  :
Si vous avez un bilan sanguin de moins de six mois, précisez les chiffres (cholestérol total, triglycéride)  :
Si vous avez des informations ou des précisions diverses à rajouter, vous pouvez à présent les inscrire  :
Affections familiales (parents) connues de vous
Allergies  :
Affections rhumatologiques importantes  :
Tumeurs, cancers en général  :
Cancers de l'intestin, colon, estomac, oesophage  :
Dépressions, états anxieux graves  :
Diabète  :
Cancers du sein  :
Maladies du sang (leucémies, lymphomes, Hodgkin...)  :
Colites inflammations du tube digestif  :
Vos coordonnées
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